案例分享

小美是个可爱的姑娘，今年8岁了，确诊为自闭症，无语言、多动、有较严重的情绪问题，烦躁易哭闹，有睡眠问题好多年了，这个问题让妈妈很头疼，家里就妈妈一个人带孩子，因为孩子睡眠不好，自己也不能有好的睡眠，计划针对小美的睡眠问题进行干预。

第一步，基线采集，让妈妈记录小美的入睡程序内容及相应的完成时间，小美每天入睡的时间，夜起的时间，再次入睡的时间，持续记录一个星期七天的睡眠情况。

第二步，经过系统的访谈，以确认小美的睡眠问题是哪类表现，有哪些因素影响小美的睡眠。小美的睡眠问题主要为：半夜会因为上厕所而起夜，起夜后难以入睡，会在床上或卧室里活动，妈妈担心安全问题而不敢在孩子没有睡的时候自己睡，有时孩子会因为妈妈没有与自己互动而做出问题行为，妈妈会批评孩子不睡觉的行为，也会因哄劝孩子入睡与孩子存在肢体上的推拉（孩子想拉妈妈的手，妈妈想让孩子睡不让孩子拉等行为），因担心会吵到邻居，妈妈通常会对小美的问题行为妥协。小美一直与妈妈睡，入睡前会进行日常睡眠程序，比如刷牙、洗脸、洗脚、上厕所、换睡衣等等，所以入睡程序中小美不喜欢刷牙。入睡时会枕着妈妈的手臂，半夜醒来上厕所妈妈会陪伴，需要从卧室到厕所，卧室在睡眠前后使用台灯，灯光比一般灯光暗，但开到最小也算明亮，厕所灯是明亮的灯。入睡时周围环境有噪杂声，半夜醒来周围环境很安静，平日白天小美的运动活动时间不多，上午妈妈需要做家务，小美就自己玩，中午不午睡，下午到机构参与康复训练，约有半小时到一小时的运动活动时间，不能满足小美的基本活动需求。小美晚餐为稀粥，平日爱吃零食。

第三步，依据基线数据和系统访谈资料，分析影响小美睡眠的因素，制定干预计划。小美睡眠的最大问题是夜起，睡眠总量不足，小美每次夜起都是因为上厕所，所以需要改变小美家晚餐喝稀粥的饮食习惯，减少夜间摄水量，调整建议为白天保证小美的饮水量，晚餐为干米饭；小美夜起上厕所，厕所灯明亮，易让小美在光照下新鲜起来，因此让妈妈更换厕所灯，让厕所灯昏暗，夜起可能会经过的环境都要保证没有强光光照，环境昏暗；保证小美白天的日光照射时间，每天进行约1小时的日光照射，至少要进行半小时，日光可以抑制褪黑素的分泌，这样可以保证小美在夜间时褪黑素的分泌水平可以达到较高水平；小美喜欢吃零食，要求妈妈控制含咖啡因的零食，含糖量高的食物要在中午12点以后少吃，下午4点以后尽量不吃，用其他零食代替；上床前1小时所处环境灯光变弱，避免强光；计算小美的自然入睡时间，在自然入睡时间提前15分钟上床即可；将刷牙这项任务从入睡程序中删除，刷牙可以在吃完晚饭不再进食之后就进行，让小美不喜欢的刷牙活动离入睡时间尽量远；入睡程序每次内容一致，每项内容时长较一致，且每项入睡程序活动是小美能安静执行的，既不是小美不喜欢的，也不是小美很喜欢的活动，避免让小美兴奋或因逃避任务产生不好情绪；将入睡程序视觉化，让小美明白该做什么，接下来要怎么，清楚明白做完入睡程序最后一项就是睡觉；小美在进行入睡程序时和入睡时保持周围环境安静，与夜醒环境较一致；入睡躺在床上时，妈妈和小美控制语言互动，即使有语言，也是很无聊的语言，比如：“睡了”；夜醒上厕所时，除了必要的肢体辅助，避免语言、其他肢体接触，批评、哄孩子入睡都要避免；夜醒时，小美主动肢体接触妈妈时，妈妈不接纳、不反抗，避免冲突让小美新鲜起来；计算小美的平均总睡眠量，在早晨的固定时间叫醒孩子，若小美连续3天能在上床后15分钟内睡着，晚上入睡时间可提前15分钟，提前15分钟后仍能连续3天在15分钟内睡着，那么可以再次将入睡时间提前15分钟，直到符合小美正常时长的睡眠量为止，若提前后不能在15分钟内睡着，那么第二天就不能提前，需要执行未提前的入睡时间上床；要求妈妈记录数据，以确认干预是否有效，是否需要调整干预方案。

第四步，采用BST行为技能训练程序对妈妈相关技能进行培训。将分析和需要进行的干预内容制作成技能清单，对小美妈妈进行培训，培训时先讲解确认妈妈能理解，然后给小美妈妈示范，示范后再与小美妈妈进行角色演练，确认当小美做出的行为妈妈均是采用争取的方式进行干预执行。

第五步，妈妈按照清单进行环境准备工作，比如：更换厕所灯等。

第六步，准备工作做好好，开始执行干预方案，妈妈除了记录小美睡眠相关数据，还需要对照清单，确保没有遗漏的地方，或者做不到的地方再商讨可执行的方案。

第七步，针对小美妈妈不能执行的项目进行讨论，妈妈在早晨需要固定时间叫醒小美做不到，原因是妈妈觉得小美睡眠时长比同龄小孩要短，孩子能睡就希望孩子能多睡会，与妈妈再次沟通了为什么要在固定时间叫醒小美，并建议妈妈在早晨叫醒小美后就带着小美外出，离开可以睡眠的环境，去进行户外运动。

个案目前状况：小美在进行干预约10天后，基本不会再夜起，即使偶尔夜起也很快再次入睡，因为睡眠改善后，孩子的情绪就稳定了，很少再出现烦躁哭闹，学习的配合度也有所提升，妈妈很满意干预的效果。

                                    绵阳市育子园特殊儿童康复中心 杨翠翠

附表：

睡眠干预计划执行清单